补充代理意见
审判长、审判员、人民陪审员：
作为原告代理人，我结合新疆光正司法鉴定所新光正法鉴字［2007］第0144号《鉴定书》、被告的相关辩解，在上次开庭发表的代理意见基础之上，提出补充代理意见如下：
一、新光正法鉴字［2007］第0144号《鉴定书》的整体证据价值
新疆光正司法鉴定所新光正法鉴字［2007］第0144号《鉴定书》与原告方诉前委托山东金剑司法鉴定中心所做的鲁金司鉴中心［2006］临证字第146号《书证审查意见书》（原告17号证据）在最后的鉴定结论上是一致的：界限性因果关系与临界因果关系是一种因果关系的两种表述。都是指被告医疗过错与患者死亡之间的关系。而对于医疗过错（尤其是手术过错）与患者心梗损害的因果关系，两份司法鉴定的表述均倾向于直接因果关系。
新光正法鉴字［2007］第0144号《鉴定书》从综合诉讼证据、综合考虑双方当事人相互针对的陈述意见的层面，从不同于鲁金司鉴中心［2006］临证字第146号《书证审查意见书》的鉴定人和医学专家（两司法鉴定均参考了医学专家的意见）的视角，给本案的审判不仅提供了法律意义上的鉴定结论证据，而且提供了分析和把持案情的主线。对医疗过错的五点分析，清晰、透彻、得体，有理有据。
二、新光正法鉴字［2007］第0144号《鉴定书》的具体证据含义
分析新光正法鉴字［2007］第0144号《鉴定书》对医疗过错所作的五点归纳，可以见出它进一步激活了原告方证据的证明力，既与本案原告提供的核心证据形成了有机的整体，又从证据学的角度回答了被告的不当辩解。而这份《鉴定书》恰恰是基于被告的申请由人民法院委托新疆当地司法鉴定机构做出的。
《鉴定书》认为医院医生在诊治张万忠的医疗行为上存在的过错（一）诊断失误： “医院医生对张万忠术前诊断为胆囊息肉，并决定做胆囊切除术。从病历上悉医院医生没有考虑胆囊息肉、胆囊炎有癌变的可能性，也没有做开腹行胆囊癌根治术的准备。当手术后发现切除的胆囊有癌变，并经病理检验证实胆囊癌时，主刀医生和麻醉医生才分别向患者家属告知病情，需做胆囊癌根治术。若医院医生在胆囊切除术之前对胆囊有癌变的考虑并做开腹根治术的准备，就应事先向患者及家属全面告知患者的病情、治疗措施及手术中的风险情况，及时解答其咨询以取得家属的理解和支持。当患者在复苏过程中血压曾一度偏高不适于再行手术，应实施或择期手术，麻醉师和主刀医生意见不一致时，也说明了术前没有考虑到癌变的可能性，也没有做开腹行胆囊癌根治术的准备，术前也没有做出特殊情况的处理予案。从上述情况可说明张万忠确诊为胆囊息肉，而没有考虑胆囊癌变的可能性。实属诊断失误”。
该段分析明确指出“从病历上悉”，即点明了其系紧紧依靠病历证据做出的。（１）该段分析从被告的客观行为（没有做开腹行胆囊癌根治术的准备）上进一步证实了被告误诊的问题，并用相反情况的假设（若医院医生在胆囊切除术之前对胆囊有癌变的考虑并做开腹根治术的准备，就应事先向患者及家属全面告知患者的病情、治疗措施及手术中的风险情况，及时解答其咨询以取得家属的理解和支持）来排除被告术前考虑胆囊癌的可能性。又用“当患者在复苏过程中血压曾一度偏高不适于再行手术，应实施或择期手术，麻醉师和主刀医生意见不一致时”的客观事实巩固和证实“术前没有考虑到癌变的可能性，也没有做开腹行胆囊癌根治术的准备，术前也没有做出特殊情况的处理予案”的判断。从证据证明力的角度，对被告“诊断失误”的认定环环相扣；（２）该项鉴定回答了被告代理律师关于误诊的反驳言辞，证实其辩解不成立；（３）该项鉴定与本代理人在《代理词》中依据《关于张万忠医疗问题答复的函》（原告7号证据）和《死亡小结》（原告1号证据）被告已经承认的事实所作的双方不争的误诊事实形成了印证，在结论上殊路同归；（４）该项鉴定与山东金剑司法鉴定中心鲁金司鉴中心［2006］临证字第146号《书证审查意见书》的“如果院方能全面履行告知义务，患者或家属获知手术之危险性，就不会选择此种手术，完全可能避免其死亡后果的发生”，“患者手术前院方仅做B超诊断为‘胆囊息肉’并手术，切除胆囊速做病理后，诊断为胆囊癌，属于术前诊断失误。如果术前能全面检查，明确胆囊癌后而手术，既可选择适宜的手术方式、方法，并进行心脏监护，完全可以防止手术中心梗的发生，避免其死亡后果的发生”；以及专家伦增军“由于胆囊息肉发展缓慢，对身体，尤其对生命威胁较小，对年龄大或存在其他器官疾患，除非术前考虑到有恶变可能或证实恶变，对老年人手术应慎重”的证言形成了充分的印证，证实被告未全面履行告知义务。回答了被告辩称的尊重患方知情同意权的问题。
《鉴定书》认为医院医生在诊治张万忠的医疗行为上存在的过错（二）手术时机选择有误：“腹腔镜下胆囊切除术，虽然不算大手术。但手术和麻醉的刺激不仅能引起血压的波动，对任何人都是危险的事，更何况患者张万忠是个68岁高龄，近期又二次心脏支架手术、高血压、糖尿病，对手术和麻醉的耐受性低，给患者手术存在高危风险。胆囊息肉、胆囊切除术并不是急危病症，必须马上手术的，而且在术前患者血压偏高，患者家属曾向医生提出血压高是否还能做手术。做为主刀医生、麻醉师应慎重考虑选择手术，待一切恢复正常，围手术期准备的更充分、采取更积极的措施再行手术，就可以避免其严重后果的发生。虽然医院医生曾采取了措施，但是损害的后果还是发生了。医务人员的注意义务即结果的预见义务和结果的回避义务，应始终贯穿对患者诊疗、护理包括术前、术中、术后的整个过程中”。
（１）该段分析从“腹腔镜下胆囊切除术，虽然不算大手术”、“胆囊息肉、胆囊切除术并不是急危病症，必须马上手术的”和“手术和麻醉的刺激不仅能引起血压的波动，对任何人都是危险的事，更何况患者张万忠是个68岁高龄，近期又二次心脏支架手术、高血压、糖尿病，对手术和麻醉的耐受性低，给患者手术存在高危风险”三个方面印证了本代理人在《代理词》中依据证据归纳的两项不争事实：依据《关于张万忠医疗问题答复的函》（原告7号证据）和《答辩状》得出的患者“耐受手术创伤能力较低，术后出现并发症的概率相对较大”不争事实；依据经治医师当庭回答发问得出的“医生认为较胆囊癌手术，腹腔镜胆囊切除术属于小手术”不争事实；（２）该段分析回答了被告在诉讼中所辩称的“手术适应征”和“无明显手术禁忌”的问题；（３）用“做为主刀医生、麻醉师应慎重考虑选择手术，待一切恢复正常，围手术期准备的更充分、采取更积极的措施再行手术，就可以避免其严重后果的发生”的诊疗常规要求的情况证实了被告不当时机的手术损害与患者心梗之间的直接因果关系；（４）回应了被告关于其行为与心梗损害无因果关系、心梗是由患者本身疾病造成的不正确辩解。
《鉴定书》认为医院医生在诊治张万忠的医疗行为上存在的过错（三）心梗与手术的因果关系： “患者张万忠68岁高龄二次做心脏支架手术，高血压，术前术中血压200mmHg以上，糖尿病，术前一周停用抗凝药物，手术存在着高危风险因素。手术中血压应保持在一定水平是非常重要的，血压过高可引起脑出血或心力衰竭，术中血压下降的幅度过大，器官灌注不足，可诱发血栓形成和梗死。据病历手术中血压曾一度高至220mmHg，用乌拉地尔后5分钟降至140mmHg，这样速升、速降，也是不安全因素。其次在复苏过程中，对具有高危风险因素的病人更应严密监控，精心护理，使其平稳渡过复苏时期是非常重要的。医务人员对患者的注意义务应贯穿对病人的医疗、护理，包括术前、术中、术后的整个过程中”。
该项鉴定（１）用“术前术中血压200mmHg以上”印证了本代理人在《代理词》中依据经治医师当庭陈述“双方当庭均承认未有效处理血压高的问题”的不争事实。与客观证据原告9号证据《麻醉记录单》、10号证据《生命体征观察记录》也形成了相互印证；（２）用“手术中血压应保持在一定水平是非常重要的，血压过高可引起脑出血或心力衰竭，术中血压下降的幅度过大，器官灌注不足，可诱发血栓形成和梗死。据病历手术中血压曾一度高至220mmHg，用乌拉地尔后5分钟降至140mmHg，这样速升、速降，也是不安全因素”和“在复苏过程中，对具有高危风险因素的病人更应严密监控，精心护理，使其平稳渡过复苏时期是非常重要”这种病历证实的事实和新的视角证实了被告不当时机、不当方式（未有效稳定血压）的手术损害与患者心梗之间的直接因果关系；（３）用“医务人员对患者的注意义务应贯穿对病人的医疗、护理，包括术前、术中、术后的整个过程中”这一诊疗常规证实了被告的过错程度；（４）回应了被告关于其行为与心梗损害无因果关系、心梗是由患者本身疾病造成的不正确辩解。
《鉴定书》认为医院医生在诊治张万忠的医疗行为上存在的过错（四）病历书写的不确切、不规范： “从麻醉记录：1、张万忠呼吸心跳血压停止是在13：20’，13：30’病人意识丧失，14：15’恢复了心跳呼吸。据此张万忠心跳骤停的时间应不是8分钟，也不是45分钟，而是55分钟，病历上多处引用抢救8分钟或45分钟。不知依据何在。2、病人第8页上8分钟、45分钟等字样，给予掩盖为什么？24页李新宇主任；3、目前诊断：胆囊癌术后，还是胆囊切除术后，病历3页，2005年11月17日诊断（最后）胆囊癌，初步诊断为胆囊息肉还没有手术病检依据什么是为胆囊癌？”
该项鉴定从新的视角印证了本代理人在《代理词》中第五点代理意见所归纳的被告在负有举证无过错、无因果关系责任的前提下，隐匿或者毁灭证据、被告完全没有履行法定的举证责任，按照《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条第二款的规定，应当承担不利后果。也回应了被告代理人不顾案件证据所作的“想当然”的陈述。
《鉴定书》认为医院医生在诊治张万忠的医疗行为上存在的过错（五）“张万忠心跳、呼吸骤停后55分钟，虽经抢救得以恢复，但由于脑组织尤其是中枢神经长时间缺血、缺氧，严重受损，患者已成植物生存状态，在此期间使用大剂量镇静镇痛等药物是不适宜的，反而会抑制呼吸功能。”
该项鉴定（１）印证了本代理人在《代理词》中依据被告当庭在书面答辩中自认手术中一旦发生心梗，“其死亡率是极高的，即使是当时得当的抢救，也不能保证不死亡，更不能保证不出现类似于本案患者症状的后果”的陈述归纳的不争事实；（２）用“由于脑组织尤其是中枢神经长时间缺血、缺氧，严重受损，患者已成植物生存状态”印证了被告不当时机、不当方式（未有效稳定血压）的手术损害与患者心梗之间的直接因果关系；（３）用“在此期间使用大剂量镇静镇痛等药物是不适宜的，反而会抑制呼吸功能”证实了心梗损害发生后被告仍然不当治疗的事实。回答了被告代理人所作的患者亲属不配合治疗的错误陈述。
三、关于被告责任程度的简单意见
本案审理到今天所有有证明力的证据均证实患者的具体情况（高龄、高血压、两次心脏冠脉支架植入术后等等）并不是特殊体质，也不是心梗发生的必然原因。而只是被告医疗行为应全面考虑的因素，是决定手术时机、手术方式的因素。摆在医师面前，这些都是其决定采取何种治疗方案的条件和因素。在医疗行为中，这些因素并不积极参与损害。而被告医师不按诊疗常规、不顾手术风险、不详细向患者本人介绍病情、不争取患者亲属意见、不顾自己面前的这些条件和因素，为了手术而手术，恰恰是造成患者张万忠突发急性心梗的全部的积极的原因。被告因其医师违反诊疗常规和谨慎注意义务，侵害患者及其亲属的知情权以及正确的就医时机、就医方式选择权，属于被告单独冒险手术，而应承担全部的赔偿责任。
鉴于本案的法庭辩论结束于今天，按照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三十五条第一款和第二款的规定，赔偿标准应当按照乌鲁木齐市２００６年的各项标准计算（2006年乌鲁木齐市城市居民人均可支配收入为10432元、在岗职工年平均工资23590元——自《新疆自治区乌鲁木齐市2006年国民经济和社会发展统计公报》）。而按照患者张万忠本人2005年的实际月工资是2415.99元，年工资28991.88元（上次开庭已经提供证据），损失更大。这是法律规定的计算依据；并非原告增加诉讼请求。
根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三十一条第一款、第二款和第三十六条的规定，死亡赔偿金是物质损害赔偿金，与精神损害抚慰金是两项赔偿，应分别计算。 
以上补充意见和原告方的其他代理意见，请予采纳。
谢谢！
代理人：宋中清
二○○七年十二月十二日
相关链接：
兰州军区乌鲁木齐总医院过度手术致死案代理词
